「동부지역 온라인 정책자문단」지원 신청서

성    명

생년월일

(성별)

년     월     일

( 남,  여 / 만    세 )

※만14세 이상 신청 가능

주    소

화성시            (읍, 면, 동)

휴대폰번호

(관할 행정복지센터명 :          )

개인정보 활용 동의서(필수)

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동의			미동의

2021년      월      일

신청자 :                  (인 또는 서명)

화성시장 귀하